1. QUANTAS CIRURGIAS BARIÁTRICAS SÃO REALIZADAS NO BRASIL E NO MUNDO
Segundo o quarto Relatório de Registro Global da IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), 51 países de 5 continentes contribuíram com o total de 394.431 registros de cirurgia bariátrica no ano de 2019. [1] No Brasil, no período que compreende 2011 – 2019, foi identificado um universo de 493.212 cirurgias bariátricas e atinge o ranking de segunda nação com maior número de procedimentos feitos, ficando atrás apenas dos Estados Unidos da América. [3] Em suma, há um crescente nesse número que aumentou 84,73% ao passar de 34.629 em 2011 para 63.969 em 2018, segundo apuração feita pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (SBCBM). [2] Ainda sobre o Relatório da IFSO, há registro de 165.138 operações de by-pass gástrico em Y de Roux (41,9% de todos os registros submetidos), 128.417 procedimentos de gastrectomia vertical (32,6%), 19.634 procedimentos de anastomose única (5%) e 47.858 operações de banda gástrica (12,1%). [1]
2. DEFINIÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA
O tratamento da obesidade grave chegou à esfera de atuação da cirurgia, porque essa situação extrema compromete a saúde física, psíquica e social, deteriorando a qualidade de vida e reduzindo a expectativa de longevidade. O objetivo primordial da CB é promover a redução significativa do peso e sua manutenção a longo prazo,resultando em resolução completa ou melhora substancial das doençasrelacionadas com a obesidade, redução da porcentagem de gordura corporal – principalmente a gordura visceral. 11 A indicação desta intervenção vem crescendo nos dias atuais e se baseia numa análise abrangente de múltiplos aspectos do paciente, aspectos físicos, psicológicos, sociais, emocionais (Garrido, 2004). Apesar de ser realizada em obesos grau II e com comorbidades, é indicada, principalmente, entre aqueles pacientes chamados de obesos mórbidos os quais são pouco responsivos ao tratamento convencional baseado na mudança nutricional e nos hábitos de vida, ou, mesmo, a medicamentos (Guerra, 2014). Além disso, como resultado da redução significativa da pressão intra-abdominal que ocorre após a perda de peso, observa-se melhora de incontinência urinária, refluxo gastresofágico, hipertensão arterial sistêmica (HAS), pseudotumor cerebral, insuficiência venosa periférica e hipoventilação. Os benefícios mecânicos que decorrem da perda de peso já foram extensamente estudados na literatura e incluem menor carga sobre as articulações, aumento da complacência pulmonar, diminuição da quantidade de tecido adiposo na região cervical, o que implica menor grau de obstrução de via respiratória superior, facilita a respiração e diminui a incidência de AOS. Além disso, há importante melhora da “doença da alma”, com melhora do humor, da autoestima e da qualidade e quantidade de vida. Outros benefícios clínicos incluem melhora da função cardíaca e redução dos níveis pressóricos devido a alterações hemodinâmicas, tais como diurese, natriurese, redução da volemia (água e sangue). Além disso, também são observados redução de triglicerídios e colesterol, melhora da motilidade, redução de infecções relacionadas com obesidade (p. ex., dermatites), redução da incidência de úlceras varicosas, esteatose hepática, asma, síndrome do ovário policístico (SOP) e infertilidade, É importante salientar a atuação da CB na regulação e modulação dos enterormônios, como ghrelina, peptídio YY3-36 e peptídio 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) sobre o controle de doenças associadas à obesidade, sobretudo o diabetes e o controle do apetite A cirurgia bariátrica constitui uma mudança anatômica do trato gastrintestinal, diminuindo o aporte calórico ao organismo por meio de restrição mecânica e desvio de segmentos variáveis do intestino delgado. As técnicas podem ser classificadas em: restritivas (restrição mecânica), disabsortivas (desvio do intestino delgado, com diminuição da absorção dos alimentos) e mistas. /* +- */A cirurgia pode ser executada por laparotomia ou videolaparoscopia, a qual corresponde a 95,7% dos procedimentos atuais. Existem diversas técnicas de realização da cirurgia bariátrica: bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”), gastrectomia vertical, duodenal switch, banda gástrica ajustável, balão gástrico.
3. REGULAMENTAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA PELO CFM (RESOLUÇÃO CFM Nº 2.131/2015) A obesidade é uma doença cada vez mais comum e com alta incidência e prevalência, sendo ela um fator de risco para o desenvolvimento de outras comorbidades como, diabetes, cânceres e doenças cardiovasculares. [1] É importante conhecer as doenças mais frequentes relacionadas à obesidade para obter um diagnóstico precoce, prevenção e tratamento de tais condições. Assim, pode-se identificar pacientes que possam se beneficiar com a perda de peso. Além disso, através de uma identificação precoce e com uma avaliação de risco, é possível reduzir a mortalidade com uma intervenção adequada.[1] 12 A cirurgia bariátrica é evidentemente uma forma eficaz de tratamento da obesidade mórbida a curto e longos prazos. Além disso, atualmente, os mecanismos de funcionamento das operações é mais claro, sendo eles, também, observados nas complicações que podem ocorrer nos diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos.[1] Atualmente, com o avanço científico, sabe-se que algumas complicações podem ocorrer nos procedimentos cirúrgicos, observadas no quadro a seguir: [1 e 2] ENDOSCÓPICO COMPLICAÇÕES Balão intragástrico Aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do balão CIRÚRGICOS NÃO-DERIVADOS Banda gástrica ajustável Migração intragástrica da banda; deslizamento da banda; e complicações com o reservatório Gastrectomia vertical Fístula junto a ângulo de Hiss (esôfagogástrico). CIRÚRGICOS DERIVATIVOS Bypass gástrico (Y de Roux) Deiscência de suturas; maior chance de deficiências proteicas; e anemia. Derivações bileopancreáticas Deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro; desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos. CIRÚRGICOS EXPERIMENTAIS Em investigação. CIRÚRGICOS PROSCRITOS Derivação jejunoileal exclusiva Alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais; diarreia; cirrose; pneumatose intestinal; e artrites. O Conselho Federal de medicina teve a necessidade de atualizar as normas para definir o caráter experimental dos procedimentos de medicina, autorizando e vedando sua prática pelos médicos. Assim, como diz o 7º artigo da lei nº 12.842/2013, o CFM tem, em suas competências, liberdade para fazer essa modificações. [1] Ademais, modificou a faixa etária dos candidatos, a classificação dos procedimentos, a justificativa científica de cada técnica já regulamentada, o tratamento da enfermidade, a definição do significado dos procedimentos proscritos e experimentais, em cirurgia bariátrica, e atualizou as indicações cirúrgicas do anexo da resolução CFM nº 1.942/2010. [1 e 2] 13
4. TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA
(Resolução CFM 2015)
Os procedimentos reconhecidos, de acordo com a Resolução do CFM nº 2.131 de 12 de novembro de 2015 são os endoscópicos, cirúrgicos não derivativos, derivativos, experimentais e proscritas. Quanto aos procedimentos endoscópicos, o balão intragástrico é realizado pela introdução de um balão com 500ml de líquido por via endoscópica, a fim de reduzir a capacidade gástrica e diminuir a saciedade do paciente. [1] É indicado como adjuvante no tratamento para perda de peso, sendo muito utilizado como preparo para pacientes com superobesidade (IMC acima de 50kg/m2). Suas contraindicações envolvem doença inflamatória intestinal, uso de antiinflamatórios, esofagite de refluxo, hérnia hiatal, anticoagulantes, estenose ou divertículo de esôfago, álcool e drogas e transtornos psíquicos. Possíveis complicações incluem perfuração gástrica, infecção fúngica ao redor do balão e aderências ao estômago. [1] Entre os métodos cirúrgicos não derivativos está a banda gástrica ajustável, que se trata de uma prótese de silicone que é inserida em volta do estômago proximal e é ajustável, por injeção de líquido no reservatório. O método, portanto, é reversível e permite ajustes, sem secções ou suturas no estômago. Apesar disso, tem como desvantagens a possibilidade de uma perda de peso insuficiente, uma vez que exige do paciente uma grande cooperação em dieta para que diminuía os índices de complicações como a migração da banda gástrica. [1] Outra prática cirúrgica não derivativa é a gastrectomia vertical ou longitudinal, que permite a remoção de 70% a 80% do estômago proximal ao antro, ou seja, promove uma restrição gástrica que não altera a absorção de cálcio, zinco, ferro, vitaminas B por não excluir o duodeno. Apesar disso, a grande desvantagem é a irreversibilidade do método, que pode promover complicações graves de difícil tratamento, como a fístula junto a ângulo de Hiss. [2] As cirurgias derivativas são as práticas que promovem um desvio do trajeto dos alimentos pelo tubo digestivo, resultando em perda ponderal, má absorção de substâncias como as gorduras, alterações na produção de hormônios gastrointestinais e na flora intestinal. A cirurgia de derivação gástrica com reconstituição em Y de Roux sem ressecção gastrointestinal é uma técnica muito praticada atualmente, promovendo saciedade ao alterar a produção de diversos hormônios e a perda duradoura do excesso de peso em até 70%. Suas desvantagens incluem maiores índices de anemias e de deficiência de proteínas. [2] Tanto a cirurgia de derivação bílio-pancreática com gastrectomia horizontal ou cirurgia de Scopinaro, quanto a cirúrgica de derivação bílio-pancreática com gastrectomia vertical e preservação do piloro (duodenal switch) modificam a produção dos hormônios do tubo digestório, além de promover um controle sobre o diabetes tipo 2 e a dislipidemia. Apesar das vantagens, como uma menor restrição alimentar, há desvantagens como maior índice de deficiências de vitaminas, cálcio, ferro, desmineralização óssea, aumento da frequência das evacuações diárias, entre outros. [1] As cirurgias experimentais ou em investigação são técnicassupervisionadas pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) e/ou Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), seguindo as normas necessárias para realizar pesquisas em seres humanos e registrados na Plataforma Brasil do Conep. Portanto, qualquer cirurgia que não seja as citadas acima,são técnicas experimentais que foram aprovadas noCFM e noConep. [1] Ademais, a cirurgia proscrita Derivação jejunoileal exclusiva é proscrita a fim de diminuir a incidência de complicações derivadas de grande quantidade de segmento intestinal excluído, que pode levar a supercrescimento bacteriano que, consequentemente, aumenta a incidência de cirrose, diarreia, entre outras complicações digestivas. A recomendação é cessar a realização das cirurgias proscritas. [1] 14 Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólico, 2017
5. INDICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA
A obesidade é um problema grave de saúde pública nos países desenvolvidos, devido a maioria das vezes estar associada a comorbidades, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, apnéia do sono e doenças articulares, além de ser um tratamento economicamente alto para o Governo. De acordo com a OMS a obesidade é classificada com base no Índice de Massa Corporal (IMC), sendo que o valor acima de 30 kg/m² já é diagnostico de obesidade grau 1. [1] Inicialmente o tratamento clínico é a primeira escolha e engloba reeducação alimentar, psicoterapia, condicionamento físico e em alguns casos associação de medicamentos. Muitos pacientes conseguem um bom resultado apenas com o tratamento citado, mas tem um grande taxa de recidiva do peso, sendo assim em alguns casos se faz necessário o tratamento mais invasivo, porém mais eficaz e de menor recidiva. [1] A cirurgia bariátrica é uma parte do tratamento da obesidade, após o procedimento deve ser dado seguimento ao acompanhamento multidisciplinar, com nutricionistas, psicólogo, endocrinologista e clínico geral. O objetivo da escolha da intervenção invasiva é promover a redução do peso e a sua manutenção por longo prazo e uma melhora importante nas comorbidades relacionadas a essa obesidade. Após o procedimento, de acordo com estudos realizados, há melhora ocorre em todo o organismo, tendo benefícios cardiovasculares, hemodinâmicos, musculoesqueléticos, pulmonares, renais e ginecológicos, melhorando qualidade e quantidade de vida. [2] Para o paciente se enquadrar como indicação de cirurgia bariátrica deve ser seguido o protocolo preconizado pela Portaria SAS número 492. É indicado para a cirurgia os pacientes que possuírem IMC maior que 50 kg/m², IMC igual ou superior a 40kg/m² com ou sem comorbidades porém sem sucesso no tratamento clínico por no mínimo dois anos e indivíduo com IMC maior que 35 kg/m² com comorbidades de alto risco e sem sucesso no tratamento clínico por no mínimo dois anos. [3] O limite da faixa etária para a realização do procedimento é de 18 há 65 anos,mas existemcontroversas de acordo com alguns casos que tem obtido sucesso no tratamento devido os avanços das técnicas e os cuidado pré-operatórios. Deve ser analisado individualmente os risco e benefícios, discutido com os profissionais de saúde e no caso das crianças e adolescentes com o pediatra. Nos indivíduos menores de idade é necessário a autorização dos pais e que as epífises de crescimento estejam consolidadas. [2] O procedimento cirúrgico tem ampla possibilidade de escolha analisando individualmente cada paciente e dependendo das indicações, contraindicações e as metas de cada indivíduo. A técnica mais usado na maioria dos países é a Gastrectomia Vertical laparoscópica, sendo essa a segunda mais usada no Brasil, que tem como a pioneira a derivação gastrojejunal em Y de Roux. As intervenções cirúrgicas da bariátrica são a Banda Gástrica Ajustável, Gastrectomia jejunal, Derivação Gastrojejunal em Y de Roux e Derivação Biliopancreática. [2] Banda Gástrica Ajustável Gastectomia Vertical Duodenal Switch Bypass Gástrico Balão Intergástrico A Banda Gástrica é realizada através de videolaparoscopia onde é colocado um dispositivo na cárdia que pode ser insuflado ou desinsufladona por meio de injeção de soro fisiológico. Tem como objetivo a diminuição do diâmetro e consequentemente diminuindo o lúmen, uma vez que o paciente devera mastigar mais os alimentos e se alimentar de forma mais lenta. É um método realizado em pacientes com obesidade grau dois ou três e que se encaixam em todos os requisitos no protocolo da bariátrica. A contraindicação do procedimento são hérnias hiatais maiores do que 2 cm, cirurgia prévia na transição esofagogástrica e hipertensão portal com varizes esofágicas. Caso o paciente tenha idade avançada, IMC maior que > 50 kg/ m2 ou diabetes mellitus tipo 2 tem preditivo de maus resultados com o método. [2] A técnica usada em primeiro tempo em obesos de alto risco ou com IMC muito alto é a Gastrectomia vertical, após perda ponderal e o controle das comorbidades em alguns casos é realizado outro procedimento que será de forma definitivo. Uma das principais indicações da GVL é a utilização da técnica em crianças e adolescentes, por ser uma cirurgia menos complexa, ter chance de conversão em eventual falha e não causa má absorção de nutrientes, com excessão da vitamina B12. Porém pode ser desvantajoso no crescimento ósseo, pelo fato da grelina ser um indutor da liberação do hormônio de crescimento (GH). [2] A Derivação Gastrojejunal em Y de Roux consiste em restrição do estômago para se adptar a um volume menor que 30 ml através da gastroplastia, diminuindo a absorção de nutrientes realizada na derivação gastrojejunal. É um prodimento seguro, com baixa taxa de morbidade. Por ser um método misto mais restritivo, é indicado para pacientes que se alimentam de grande volume, podendo falhar nos pacientes biliscadores ou que ingerem alimentos pastosos ou líquidos. [2] Um dos procedimentos mais agressivos, que possui maior número de sequelas nutricionais e metabólicas, porém possuem maior sustentabilidade no tempo é a Derivação Biliopancreática. É um procedimento disabsortivo e restritivo, que consiste em uma gastrectomia, parcial e distal deixando em média 250 ml de volume estomacal. É mais indicado em pacientes que se alimentam de muita gordura e carboidratos. [2]
Paulo Reis Esselin de Melo
Bruna Ellen Menezes Piaia
Lucas Santis Avila
Brenda Martins
Fernandes Gabriela de Almeida Cardoso
Isadora Quirino Campos Araujo
Yuri Araujo Monteiro
